Ως σακχαρώδη διαβήτη ορίζουμε μια σειρά παθολογικών διαταραχών που κοινό άξονα έχουν τη διαταραχή στον μεταβολισμό των υδατανθράκων. Για να το απλοποιήσουμε θα πρέπει να δεχθούμε ότι η γλυκόζη στο αίμα, ως ένας απλός υδατάνθρακας, αποτελεί την ενεργειακή πηγή (την «καύσιμη» ύλη) όλων των κυττάρων του σώματός μας για να επιτελέσουν τις λειτουργίες τους.
Εάν στον οργανισμό δημιουργηθούν ζητήματα που έχουν να κάνουν με τη διάθεση και τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης, τότε ξεκινούν προβλήματα που σχετίζονται με την παραγωγή και χρησιμοποίηση της ενέργειας, αλλά και δομικές βλάβες τόσο σε ιστικούς σχηματισμούς όσο και σε όργανα.
Κοινός παρονομαστής η παρουσία στο αίμα υψηλότερων των φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης, με αποτέλεσμα ο διαβήτης να είναι το σύνδρομο που ανεξαρτήτως αιτίου χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία.
Η θέση και ο ρόλος της γλυκόζης στον οργανισμό
■ Η γλυκόζη στο αίμα προέρχεται από την τροφή ή «κατασκευάζεται» από τον οργανισμό μας στο ήπαρ.
■ Το ήπαρ όχι μόνο παρασκευάζει αλλά και αποθηκεύει στα κύτταρά του γλυκόζη με τη μορφή του γλυκογόνου. Οταν τα επίπεδα γλυκόζης αίματος είναι χαμηλά, επειδή έχουμε αρκετές ώρες να λάβουμε τροφή, τότε το ήπαρ διασπά το αποθηκευμένο γλυκογόνο και παρέχει στην κυκλοφορία γλυκόζη με στόχο να καλύψει τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού.
■ Η γλυκόζη που απορροφάται από το λεπτό έντερο ή απελευθερώνεται στις ηπατικές φλέβες, φτάνει με την αιματική κυκλοφορία και μπαίνει μέσα σε κάθε κύτταρο του σώματος, για να παραχθεί η ενέργεια που απαιτείται, με τη βοήθεια της ινσουλίνης.
Η θέση και ο ρόλος της ινσουλίνης στον οργανισμό
Η ινσουλίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται στο πάγκρεας, ένα όργανο που βρίσκεται στην κοιλιά, κάτω και πίσω από το στομάχι.
■ Το πάγκρεας απελευθερώνει ινσουλίνη στην αιματική κυκλοφορία
■ Η ινσουλίνη φτάνει με το αίμα σε κάθε κύτταρο και διευκολύνει την είσοδο της γλυκόζης μέσα σε αυτά, οπότε μειώνονται και τα επίπεδά της γλυκόζης στο αίμα
■ Οταν πέφτουν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, τότε αυτόματα σταματά και η παραγωγή και έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας.
Τι είναι ο προδιαβήτης;
Όταν τα επίπεδα σακχάρου είναι υψηλότερα των φυσιολογικών αλλά όχι στο επίπεδο του να κατηγοριοποιούνται ως παθολογικά και ενδεικτικά της παρουσίας επίσημου διαβήτη. Ο προδιαβήτης είναι μια αναστρέψιμη κατάσταση αρκεί να ακολουθηθούν τα συνιστώμενα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.
Ποιοι είναι οι τύποι του διαβήτη;
Ο διαβήτης είναι ένα χρόνιο σύνδρομο και την πλειονότητά του (95%) αποτελούν οι διαταραχές που σχετίζονται με τα αίτια του τύπου 2 σακχαρώδους διαβήτη. Αυτός ο τύπος διαβήτη σχετίζεται με την παχυσαρκία, τη διατροφή και τη μειωμένη φυσική δραστηριότητα.
Ο τύπου 1 είναι μια αυτοάνοσος κατάσταση που προκαλεί την ολοκληρωτική καταστροφή των ινσουλινοπαραγωγών β-κυττάρων, με αποτέλεσμα να είναι απολύτως απαραίτητη η εξωγενής χορήγηση ινσουλίνης ως η μόνη θεραπευτική μέθοδος.
Ως διαβήτη της κύησης δεν εννοούμε τον προϋπάρχοντα διαβήτη αλλά την εμφάνιση για πρώτη φορά παθολογικών επιπέδων γλυκόζης κατά την κύηση που συνήθως εξαφανίζονται μετά τον τοκετό.
Τέλος, υπάρχουν πιο σπάνιοι τύποι διαβήτη, όπως ο δευτεροπαθής (καταστροφή λόγω παγκρεατίτιδας ή χειρουργική αφαίρεση του παγκρέατος λόγω κακοήθειας, για παράδειγμα), ο φαρμακευτικός στο πλαίσιο ειδικής θεραπείας (κορτιζόνη), σε παρουσία ενδοκρινοπάθειας (Cushing) ή ακόμα πιο σπάνια αυτός που οφείλεται σε διάφορα κληρονομούμενα ή συγγενή σύνδρομα.
Πόσο συχνός είναι ο διαβήτης στην Ελλάδα;
Δεν υπάρχουν μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες στην ελληνική επικράτεια, αλλά μια σειρά πολλών μικρών μελετών συγκλίνουν στο συμπέρασμα ότι περίπου ο ένας στους 10 συμπολίτες μας παρουσιάζει τύπου 2 διαβήτη.
Για τον τύπο 1 η Ελλάδα ως μεσογειακή χώρα δεν ανήκει στις περιοχές υψηλού κινδύνου και τα ποσοστά κυμαίνονται γύρω στις 10 περιπτώσεις κάθε 100.000 γεννήσεις.
Τα ποσοστά με παιδιά και εφήβους που παρουσιάζουν τύπου 2 διαβήτη είναι ακόμα χαμηλά, αλλά αναμένεται να αυξηθούν λόγω του ότι έχουμε τα υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας στην Ευρώπη. Οι περιπτώσεις του διαβήτη κύησης είναι σε άνοδο και αφορούν το 5-10% των κυήσεων.
Ποια είναι τα συμπτώματα του διαβήτη;
Το είδος των συμπτωμάτων συσχετίζεται με το ύψος των παθολογικών επιπέδων σακχάρου αίματος. Στον προδιαβήτη και τα πρώτα στάδια του διαβήτη τύπου 2 μπορεί τα συμπτώματα να περνούν απαρατήρητα, ενώ αντίθετα στον τύπο 1 εμφανίζονται απότομα, είναι μεγάλης σοβαρότητας και προλέγουν σημαντική επικινδυνότητα. Μερικά από αυτά είναι:
■ Αίσθημα δίψας
■ Συχνουρία
■ Αίσθημα πείνας
■ Ανεξήγητη απώλεια βάρους
■ Κετόνες στα ούρα
■ Κόπωση
■ Ευερεθιστότητα
■ Θόλωση όρασης
■ Αργή επούλωση δερματικών βλαβών
■ Συχνές υποτροπιάζουσες λοιμώξεις (πιο συχνά του ουροποιογεννητικού συστήματος και ουλίτιδες).
Αν και ο τύπου 1 διαβήτης μπορεί να εμφανιστεί σε οιαδήποτε ηλικία, εν τούτοις η πιο συχνή του εμφάνιση παρουσιάζεται στο στάδιο της παιδικής και εφηβικής ηλικίας.
Ο τύπου 2 εμφανίζεται πλέον ακόμα και στην παιδική ηλικία λόγω της αύξησης της συχνότητας της παιδικής παχυσαρκίας, αλλά εξακολουθεί να διαγιγνώσκεται στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων μετά την ηλικία των 40 ετών.
Η παρουσία των κετονών στο αίμα και στα ουρά, που είναι προϊόντα που προκύπτουν από την αποδόμηση των μυϊκών ινών του οργανισμού, συνδέεται με την παντελή έλλειψη ινσουλίνης και ως εκ τούτου συσχετίζεται με τον τύπου 1 διαβήτη.
Ποιες είναι οι αιτίες εμφάνισης διαβήτη:
Τύπου 1 διαβήτης
Η ακριβής αιτία εμφάνισης παραμένει άγνωστη. Αυτό που όμως γνωρίζουμε είναι το γεγονός ότι, ενώ το ανοσοποιητικό μας σύστημα έχει κύρια δραστηριότητα να κινητοποιείται και να καταπολεμά επικίνδυνα μικρόβια και ιούς, ξαφνικά «επιτίθεται» και καταστρέφει τα ινσουλινοπαραγωγά β-κύτταρα του παγκρέατος που οδηγεί σταδιακά στην ολοκληρωτική αδυναμία παραγωγής και διάθεσης ινσουλίνης στον οργανισμό.
Αφού πλέον δεν υπάρχει ινσουλίνη να διευκολύνει την είσοδο της γλυκόζης στα κύτταρα τα επίπεδα ανέρχονται στην κυκλοφορία σε παθολογικά επίπεδα και τα κύτταρα «διψούν» για ενέργεια.
Οι παράγοντες που οδηγούν στην ανεπιθύμητη και καταστροφική πυροδότηση του ανοσοποιητικού συστήματος σε βάρος του παγκρέατος φαίνεται να είναι τόσο γενετικοί όσο και περιβαλλοντικοί.
Ο μητρικός θηλασμός, για παράδειγμα, αποτελεί ασπίδα στην εμφάνιση διαβήτη, αλλά και συνεχώς ανακαλύπτονται και ενοχοποιούνται νέοι τροποποιητικοί παράγοντες του ανοσολογικού συστήματος.
Παράγοντες κινδύνου
■ Συγκεκριμένες ιώσεις (π.χ. coxsackie)
■ Παρουσία αυτοαντισωμάτων διαβήτη
■ Χαμηλή πρόσληψη βιταμίνης D
■ Γρήγορη σίτιση με αγελαδινό γάλα (έλλειψη μητρικού θηλασμού)
■ Εθνικότητα κοντά στον αρκτικό κύκλο (όπως σκανδιναβική, φινλανδική κ.λπ.).
Προδιαβήτης και τύπου 2 διαβήτης
Στον προδιαβήτη αλλά και στον τύπου 2 διαβήτη συμβαίνουν συμμετοχικά δύο παθολογικοί μηχανισμοί, αφ' ενός τα κύτταρα αντιστέκονται στη δράση της ινσουλίνης και αφ' ετέρου το πάγκρεας αδυνατεί να παράξει τις απαιτούμενες ποσότητες ινσουλίνης, που αυξάνονται μάλιστα λόγω της αντίστασης στη δραστικότητά της.
Η διπλή αυτή διαταραχή έχει αποτέλεσμα να μη διευκολύνεται η είσοδος της γλυκόζης στα κύτταρα και έτσι να αθροίζεται στο αίμα φτάνοντας σε παθολογικά επίπεδα.
Η ακριβής αιτία του φαινομένου παραμένει άγνωστη, εν τούτοις μια σειρά γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων παίζουν ρόλο συνεργικά στην εμφάνιση αυτού του τύπου του διαβήτη.
Για παράδειγμα, η παχυσαρκία συσχετίζεται σε σημαντικό βαθμό με την ανάπτυξη τύπου 2 διαβήτη, αλλά δεν σημαίνει ότι κάθε υπέρβαρος θα εμφανίσει σίγουρα διαβήτη.
Παράγοντες κινδύνου
■ Η παρουσία προδιαβήτη που θα εξελιχθεί.
■ Το βάρος του σώματος και ειδικότερα η λιπώδης μάζα του σώματος που όσο μεγαλύτερη τόσο πιο αυξημένη παρουσιάζεται η αντίσταση στην ινσουλίνη.
■ Η μειωμένη φυσική δραστηριότητα που εκτός από την επίδρασή της στο βάρος έχει άμεση σχέση με τα κυκλοφορούντα επίπεδα γλυκόζης επειδή χρησιμοποιείται σαν καύσιμο για το μυϊκό σύστημα, αλλά και γιατί η άσκηση βελτιώνει την ευαισθησία των κυττάρων στη δράση της ινσουλίνης.
■ Το οικογενειακό ιστορικό, δηλαδή αν υπάρχουν συγγενείς α' και β' βαθμού με διαβήτη αυξάνονται οι πιθανότητες να εμφανιστεί διαβήτης.
■ Η πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη αυξάνεται με την ηλικία. Αυτό μπορεί να συμβαίνει γιατί με τα χρόνια μειώνονται τόσο η φυσική δραστηριότητα όσο και η μυϊκή μάζα, οπότε αυξάνεται ο βαθμός αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης.
Δυσοίωνη όμως φαίνεται η προοπτική να αυξηθούν δραματικά τα ποσοστά εμφάνισης τύπου 2 διαβήτη στην παιδική, εφηβική και νεανική ηλικία λόγω της επιδημίας της παχυσαρκίας όπου δυστυχώς η Ελλάδα είναι πρωταθλήτρια μεταξύ όλων των ευρωπαϊκών χωρών.
■ Εάν είχε αναπτυχθεί διαβήτης κατά την κύηση, η πιθανότητα εμφάνισης τύπου 2 διαβήτη κάποια στιγμή αργότερα αυξάνεται σημαντικά. Κινδυνεύουν επίσης οι μητέρες που γέννησαν παιδιά με βάρος γέννησης μεγαλύτερο των 4 κιλών.
■ Η παρουσία του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών που χαρακτηρίζεται από διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, παχυσαρκία και υπερτρίχωση, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη.
■ Η παρουσία υπέρτασης με τιμές μεγαλύτερες των 140/90 mmHg σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη.
■ Η παρουσία δυσλιπιδαιμίας με υψηλά επίπεδα LDL-χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων, σε συνδυασμό με χαμηλά της «καλής» HDL-χοληστερόλης, αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης τύπου 2 διαβήτη.
Ποιοι πρέπει να ελέγχονται αν έχουν διαβήτη
Τα συμπτώματα του τύπου 1 διαβήτη εμφανίζονται ξαφνικά και οδηγούν από μόνα τους τα άτομα στην ανάγκη ελέγχου. Αντίθετα στον τύπου 2 διαβήτη και προδιαβήτη τα συμπτώματα είναι πιο περιορισμένα και σταδιακά και έτσι τις περισσότερες φορές παραβλέπονται.
Για τον λόγο αυτό συνιστάται να ελέγχονται όλα τα υπέρβαρα άτομα ανεξαρτήτου ηλικίας που παρουσιάζουν επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, όπως υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, διαβήτη κυήσεως σε προηγηθείσα κύηση ή γέννηση παιδιού με βάρος γέννησης μεγαλύτερο των 4 κιλών, καρδιαγγειακό νόσημα, οικογενειακό ιστορικό διαβήτη, όπως και κάθε άτομο μεγαλύτερο των 45 ετών.
Η διάγνωση
■ Η εξέταση των επιπέδων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (GHbA1c), που αντιστοιχούν στον μέσο όρο των επιπέδων γλυκόζης αίματος το προηγηθέν τρίμηνο, αποτελεί ένα από τα αποδεικτικά της παρουσίας ή μη σακχαρώδους διαβήτη. Κάθε τιμή μεγαλύτερη του 6,5% υποδηλώνει παρουσία επίσημου διαβήτη, ενώ τιμές μεταξύ 5,7-6,4% προδιαβήτη.
■ Μια τυχαία μέτρηση γλυκόζης αίματος με τιμή μεγαλύτερη των 200 mg/dL θέτει τη διάγνωση του διαβήτη.
■ Αν σε 2 πρωινές μετρήσεις της γλυκόζης αίματος έπειτα από ολονύχτια νηστεία η τιμή της είναι μεγαλύτερη των 126 mg/dL, τότε τίθεται η διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη και εάν είναι 100-125 mg/dL τότε έχουμε παρουσία προδιαβήτη.
■ Η δοκιμασία ανοχής τής από του στόματος χορήγησης γλυκόζης (Oral glucose tolerance test - OGTT) ύστερα από ολονύχτια νηστεία περιλαμβάνει διαδοχικές μετρήσεις γλυκόζης αίματος.
Εφόσον 2 ώρες μετά τη χορήγηση η τιμή γλυκόζης είναι μεγαλύτερη των 200 mg/dL τίθεται η διάγνωση του τύπου 2 διαβήτη, ενώ τιμές 140-199 mg/dL είναι ενδεικτικές του προδιαβήτη.
Για τη διάγνωση του τύπου 1 διαβήτη απαιτείται και η παρουσία κετονών στα ούρα ή στο αίμα, όπως και παθολογικοί τίτλοι σε μια σειρά αυτοαντισωμάτων (α-ινσουλινικά, α-νησιδιακά, GAD).
Επίσης η δοκιμασία γλυκαγόνης για τη μέτρηση του c-πεπτιδίου είναι γενικά αποδεκτή για τη διερεύνηση της ενδογενούς παραγωγής ινσουλίνης.
Διαβήτης κύησης
Ορμόνες που παράγονται σε αυξημένα επίπεδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οδηγούν μητέρες που έχουν κάποια γενετική προδιάθεση να εμφανίσουν παθολογικά επίπεδα σακχάρου στο αίμα.
Αυτό συμβαίνει επειδή οι ορμόνες αυτές αυξάνουν τον βαθμό αντίστασης των ιστών στην ινσουλίνη και τα παγκρεατικά κύτταρα αδυνατούν να ανταποκριθούν στις τεχνητά αυξημένες απαιτήσεις.
Παράγοντες κινδύνου
■ Μητέρες σε κύηση με ηλικία μεγαλύτερη των 25 ετών.
■ Η παρουσία διαβήτη τύπου 2 στην οικογένεια (γονέας ή αδέλφια), μια προηγούμενη κύηση με διαβήτη κύησης, η γέννηση παιδιού σε προηγούμενη κύηση με μεγάλο βάρος ή μια προηγηθείσα ανεξήγητη αποβολή εμβρύου.
■ Η παρουσία συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών.
■ Η παχυσαρκία ή το υπέρβαρο του σώματος πριν από την εγκυμοσύνη.
Ποιες είναι οι επιπλοκές;
Οι περισσότερες μητέρες με διαβήτη κύησης θα ολοκληρώσουν την κύηση χωρίς προβλήματα και θα φέρουν στον κόσμο υγιή μωρά. Παρ' όλα αυτά όταν ο διαβήτης δεν έχει αντιμετωπιστεί επαρκώς μπορεί να υπάρξουν προβλήματα τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο.
Επιπλοκές στο νεογνό
■ Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης περνούν τον πλακούντα και προκαλούν αυξημένη ινσουλινοέκκριση από το πάγκρεας του εμβρύου που οδηγεί σε αυξημένο βάρος γέννησης (μακροσωμία). Τα πολύ μεγάλα έμβρυα μπορεί να απαιτήσουν τη διενέργεια καισαρικής τομής.
■ Αμέσως μετά τη γέννηση το νεογνό μπορεί να παρουσιάσει υπογλυκαιμία γιατί τα υψηλά επίπεδα σακχάρου της μητέρας έχουν οδηγήσει όπως προαναφέραμε σε αυξημένη ινσουλινοέκκριση στην ενδομήτριο ζωή.
■ Τα παιδιά που οι μητέρες τους είχαν εμφανίσει διαβήτη κατά την κύηση παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης παχυσαρκίας και διαβήτη τύπου 2 κατά τη διάρκεια της ζωής τους.
■ Θάνατος μπορεί να συμβεί είτε πριν ή αμέσως μετά τον τοκετό.
Επιπλοκές στη μητέρα
■ Ανάπτυξη προεκλαμψίας, που μπορεί να είναι μια θανατηφόρος κατάσταση τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο και χαρακτηρίζεται από εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης, λευκωματουρίας και οιδημάτων στα κάτω άκρα.
■ Εμφάνιση διαβήτη της κύησης σε επόμενη κύηση και αυξημένη πιθανότητα για διαβήτη τύπου 2 αργότερα.
Πώς γίνεται η διάγνωση
Εάν η μητέρα ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου, γιατί ήταν σημαντικά υπέρβαρη στην έναρξη της εγκυμοσύνης, έπασχε από σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, είχε εμφανίσει διαβήτη σε προηγηθείσα κύηση ή έχει οικογενειακό ιστορικό διαβήτη, ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να έχει γίνει πριν από την κύηση. Σε κάθε άλλη περίπτωση θα πρέπει να γίνει στο διάστημα 24-28 εβδομάδων κύησης.
Η διάγνωση του διαβήτη κύησης μπαίνει έπειτα από μια δοκιμασία ανοχής τής από του στόματος χορήγησης γλυκόζης (Oral glucose tolerance test - OGTT) ύστερα από ολονύχτια νηστεία, όταν η τιμή νηστείας πριν από τη χορήγηση είναι μεγαλύτερη των 92 mg/dL, μία ώρα μετά τη χορήγηση μεγαλύτερη των 180 mg/dL ή 2 ώρες μετά μεγαλύτερη των 153 mg/dL.
* Ο Παναγιώτης Χαλβατσιώτης είναι επίκουρος καθηγητής Παθολογίας Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Β' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»
http://www.efsyn.gr
